Nietypowy przypadek DITP po zastosowaniu wenlafaksyny – opis przypadku

Jak przebiega nietypowy przypadek DITP?

Prezentowany opis przypadku dotyczy rzadkiego powikłania w postaci trombocytopenii wywołanej lekami (DITP – Drug-Induced Thrombocytopenia) po zastosowaniu wenlafaksyny. Opisano przypadek 47-letniego mężczyzny, który rozwinął ciężką trombocytopenię po włączeniu leczenia wenlafaksyną z powodu zaburzenia lękowego uogólnionego. Obserwacja ta stanowi istotny wkład do wiedzy na temat potencjalnych działań niepożądanych leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych.

Badana populacja obejmowała 47-letniego mężczyznę bez wcześniejszej historii trombocytopenii czy alergii na leki. Pacjent został przyjęty do szpitala z powodu zaburzeń snu trwających od roku i nasilających się od miesiąca. W wywiadzie stwierdzono trudności z zasypianiem, płytki sen, wybudzanie się w nocy oraz objawy lękowe związane z presją w pracy. Wcześniej był leczony alprazolamem, esazolamem i zolpidemem z pewną poprawą. Miesiąc przed przyjęciem do szpitala pacjent przeszedł fizjoterapię z powodu zapalenia powięzi podeszwy, co spowodowało nasilenie objawów lękowych. Przy przyjęciu liczba płytek krwi wynosiła 139 × 10⁹/L. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono nieprawidłowości, a badania laboratoryjne, w tym funkcje tarczycy, panel immunologiczny, funkcje wątroby i nerek, elektrolity, markery infekcji oraz badania obrazowe (tomografia komputerowa klatki piersiowej i angiografia tomografii komputerowej tętnic wieńcowych) nie wykazały odchyleń. W skali lęku Hamiltona pacjent uzyskał wynik 4, a w skali depresji Hamiltona 6.

Po wykluczeniu chorób somatycznych pacjentowi postawiono diagnozę zaburzenia lękowego uogólnionego i włączono leczenie alprazolamem 0,4 mg na noc, tandospironem 15 mg 3 razy dziennie, zolpidemem 5 mg na noc oraz wenlafaksyną w dawce 75 mg raz dziennie. Równocześnie zastosowano przezczaszkową stymulację magnetyczną. W ósmym dniu leczenia u pacjenta pojawiły się rozsiane wybroczyny na kończynach dolnych, a ponowne badanie krwi wykazało drastyczny spadek liczby płytek do 10 × 10⁹/L. Po wykluczeniu pseudotrombocytopenii pacjenta przeniesiono na oddział hematologii. Badania dodatkowe, w tym biopsja szpiku kostnego, nie wykazały nieprawidłowości. Na podstawie wywiadu i wyników badań postawiono rozpoznanie trombocytopenii polekowej. Odstawiono wszystkie leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne, zastosowano transfuzję płytek, deksametazon 40 mg/dobę przez 4 dni oraz rekombinowaną ludzką trombopetynę w dawce 15 000 μ podskórnie raz dziennie. Po 8 dniach leczenia liczba płytek wzrosła do 417 × 10⁹/L.

Jakie mechanizmy stoją za DITP po wenlafaksynie?

Trombocytopenia indukowana lekami (DITP) jest stosunkowo częstym powikłaniem farmakoterapii, z roczną zapadalnością szacowaną na 10 przypadków na milion osób, przy czym częstość może być wyższa u osób starszych i hospitalizowanych. Ponad 300 leków wiązano z DITP, w tym leki psychotropowe jak escitalopram, fluoksetyna, mirtazapina, amitryptylina, sertralina, paroksetyna, mianseryna i imipramina. Wenlafaksyna, będąca inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, rzadko powoduje DITP. Potencjalne mechanizmy obejmują bezpośrednie antagonizowanie transportera serotoniny i hamowanie agregacji płytek poprzez zmniejszenie poziomu serotoniny w płytkach oraz mechanizm immunologiczny, w którym lek działa jako hapten, wiążąc się z białkami osocza lub płytek, tworząc kompleksy antygenowe indukujące produkcję przeciwciał. Te przeciwciała mogą aktywować układ dopełniacza, uszkadzać płytki i prowadzić do ich przedwczesnego usuwania przez makrofagi układu siateczkowo-śródbłonkowego.

Pacjenci z DITP typowo rozwijają ciężką trombocytopenię (płytki < 20 × 10⁹/L) w ciągu 5-10 dni od ekspozycji na lek. Główne objawy kliniczne to wybroczyny, siniaki, krwawienia z nosa, krwawienia z przewodu pokarmowego, a nawet krwotoki śródczaszkowe. Ryzyko krwawienia jest często związane z liczbą płytek, a do 9% pacjentów z DITP umiera z powodu masywnych krwawień lub rzadziej rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Rozpoznanie DITP opiera się głównie na wywiadzie i objawach klinicznych oraz jest diagnozą z wykluczenia. Kryteria kliniczne diagnozy DITP według Shah i wsp. obejmują wystąpienie trombocytopenii podczas przyjmowania leku wywołującego, wykluczenie innych przyczyn trombocytopenii, powrót liczby płytek do normy po odstawieniu leku, ponowne wystąpienie trombocytopenii przy ponownym zastosowaniu leku lub identyfikację lekowo-zależnych przeciwciał przeciwpłytkowych in vitro. Wykrywanie lekowo-zależnych przeciwciał przeciwpłytkowych wykorzystuje cytometrię przepływową lub test immunoenzymatyczny, jednak testy te nie są powszechnie stosowane w praktyce klinicznej.

W opisywanym przypadku pacjent rozwinął krwawienie podskórne 8 dni po włączeniu wenlafaksyny, a badania hematologiczne wykazały ciężką trombocytopenię. Niestety, pacjent nie wyraził zgody na badanie w kierunku lekowo-zależnych autoprzeciwciał przeciwpłytkowych. Po wykluczeniu innych przyczyn trombocytopenii, takich jak małopłytkowość poheparynowa, zespół hemolityczno-mocznicowy, niedobory żywieniowe, dysfunkcja wątroby, infekcje czy nowotwory hematologiczne, rozpoznano DITP wywołaną przez wenlafaksynę. Chociaż pacjent przyjmował wenlafaksynę jednocześnie z innymi lekami przeciwlękowymi, po normalizacji liczby płytek kontynuował doustne przyjmowanie pozostałych leków przeciwlękowych i nie rozwinął ponownie trombocytopenii podczas 3-miesięcznej obserwacji. Dodatkowo, nie ma doniesień o tym, aby kapsułki cytrynianu tandospironu i tabletki winianu zolpidemu mogły powodować trombocytopenię.

Jak prowadzić terapię i różnicować DITP?

W praktyce klinicznej DITP i idiopatyczna trombocytopenia immunologiczna (ITP) są czasem trudne do rozróżnienia. Po rozpoznaniu DITP natychmiast odstawia się podejrzany lek, a trombocytopenia zaczyna ustępować po 4-5 okresach półtrwania leku. Pacjentom z ciężką trombocytopenią i krwawieniem, którzy są w grupie wysokiego ryzyka krwawienia, można podawać glikokortykosteroidy i immunoglobuliny dożylne w wysokich dawkach. Glikokortykosteroidy powodują apoptotyczną śmierć limfocytów produkujących autoprzeciwciała, a dożylne immunoglobuliny zakłócają fagocytozę płytek opłaszczonych autoprzeciwciałami przez makrofagi. Dodatkowo dostępne są leki trombopoetyczne, immunosupresyjne i inne środki immunomodulujące. Warto zauważyć, że dopóki lek lub jego metabolity są obecne w osoczu, przetaczanie płytek jest zwykle nieskuteczne, ale ma pewien efekt hemostatyczny. W opisywanym przypadku, po wykluczeniu czynników wtórnych, pacjent otrzymał glikokortykosteroidy w połączeniu z lekami trombopoetycznymi i przetoczeniem płytek, co doprowadziło do stopniowej normalizacji liczby płytek.

Podsumowując, wenlafaksyna może rzadko powodować trombocytopenię, a klinicyści powinni zwracać na to uwagę podczas stosowania tego leku. W przypadku podejrzenia DITP należy natychmiast odstawić lek i wdrożyć odpowiednie leczenie, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjenta. W opisywanym przypadku, po odstawieniu wenlafaksyny i zastosowaniu odpowiedniego leczenia, pacjent powrócił do zdrowia, a liczba płytek krwi utrzymywała się w normie podczas dalszej obserwacji, co potwierdza związek przyczynowy między stosowaniem wenlafaksyny a wystąpieniem trombocytopenii.

Podsumowanie

Przedstawiony przypadek dotyczy 47-letniego mężczyzny, u którego rozwinęła się ciężka trombocytopenia po włączeniu wenlafaksyny w leczeniu zaburzenia lękowego uogólnionego. Po 8 dniach terapii zaobserwowano drastyczny spadek liczby płytek krwi do 10 × 10^9/L oraz pojawienie się rozsianych wybroczyn. Diagnoza DITP została postawiona po wykluczeniu innych przyczyn trombocytopenii. Wenlafaksyna może powodować DITP poprzez mechanizm immunologiczny lub bezpośrednie hamowanie agregacji płytek. Leczenie obejmowało natychmiastowe odstawienie leku, zastosowanie glikokortykosteroidów, trombopoetyny oraz transfuzję płytek. Po 8 dniach terapii uzyskano normalizację poziomu płytek krwi. Przypadek ten podkreśla znaczenie monitorowania pacjentów przyjmujących wenlafaksynę pod kątem możliwości wystąpienia tego rzadkiego, ale potencjalnie groźnego powikłania.