rTMS + wenlafaksyna w zaburzeniu somatyzacyjnym: skuteczność 88,89%

Czy połączenie rTMS z wenlafaksyną może zmienić standardy leczenia zaburzenia somatyzacyjnego?

Zaburzenie somatyzacyjne (SD, somatisation disorder), znane również jako zespół Briquet, to przewlekłe, wieloczynnikowe schorzenie psychiczne charakteryzujące się nawracającymi, różnorodnymi dolegliwościami bólowymi i somatycznymi bez organicznej podstawy patologicznej. Pacjenci często zgłaszają się z uporczywymi objawami somatycznymi i lękiem, mimo normalnych wyników badań i zapewnień lekarza o braku choroby organicznej. W ciężkich przypadkach dochodzi do utraty typowego funkcjonowania społecznego.

Standardowe leczenie SD obejmuje farmakoterapię (głównie wenlafaksyna – inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny) w połączeniu z psychoterapią. Wenlafaksyna wykazuje istotne właściwości przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, ale u części pacjentów monoterapia przynosi niewystarczające efekty, a niska współpraca i działania niepożądane utrudniają leczenie. Stąd lekarze coraz częściej poszukują terapii skojarzonych.

Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) to nieinwazyjna metoda neurostymulacji, która poprzez pulsacyjne pole magnetyczne wpływa na korę mózgową, indukując zmiany w aktywności elektrycznej neuronów i wywierając efekty pobudzające lub hamujące. rTMS dwukierunkowo moduluje funkcje mózgu, charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa i może częściowo kompensować ograniczenia farmakoterapii. Dotychczas nie udokumentowano jednak jej zastosowania w leczeniu SD. Teoretycznie połączenie rTMS z wenlafaksyną mogłoby wykorzystać indywidualne korzyści obu metod i przezwyciężyć ograniczenia monoterapii, potencjalnie poprawiając wyniki leczenia.

Jak przeprowadzono badanie porównujące skuteczność terapii skojarzonej?

Retrospektywne badanie obserwacyjne objęło 126 pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia somatyzacyjnego (według ICD-10), hospitalizowanych w Third People’s Hospital w Chinach od września 2022 do listopada 2023. Pacjentów w wieku 18–65 lat, bez organicznych chorób mózgu ani istotnych schorzeń somatycznych, przydzielono do dwóch grup na podstawie zastosowanego schematu leczenia:

• Grupa kontrolna (n = 63): monoterapia wenlafaksyną w dawce początkowej 75 mg/dobę, stopniowo zwiększana do 150 mg/dobę w ciągu pierwszego tygodnia, przez 6 tygodni.
• Grupa interwencyjna (n = 63): wenlafaksyna w analogicznej dawce + rTMS (stymulacja 15 Hz prawej kory przedczołowej, 100% progu ruchowego, 600 impulsów na sesję, 5 razy w tygodniu przez 6 tygodni).

Główne punkty końcowe obejmowały ocenę stanu psychicznego i somatycznego za pomocą skal: SCL-90 (Symptom Checklist 90), HAMA (Hamilton Anxiety Scale), HAMD (Hamilton Depression Scale), CGI-SI (Clinical Global Impression – Severity of Illness) oraz ocenę bezpieczeństwa (TESS – Treatment Emergent Symptom Scale). Pomiary przeprowadzono przed leczeniem (T0) oraz po 1, 2, 4 i 6 tygodniach (T1–T4).

Skuteczność kliniczną definiowano jako znaczącą poprawę (redukcja SCL-90 >50%), poprawę (redukcja 25–50%) lub brak poprawy (<25%). Ogólny wskaźnik skuteczności obliczono jako odsetek pacjentów z poprawą lub znaczącą poprawą.

Jakie korzyści przynosi dodanie rTMS do leczenia wenlafaksyną?

Po 6 tygodniach terapii skuteczność leczenia w grupie interwencyjnej wyniosła 88,89%, co było znacząco wyższe niż w grupie kontrolnej – 68,25% (p = 0,005). W grupie leczonej rTMS + wenlafaksyna 50,79% pacjentów osiągnęło znaczącą poprawę (vs 17,46% w grupie kontrolnej), a 38,10% poprawę (vs 50,79%). Brak poprawy odnotowano u zaledwie 11,11% pacjentów w grupie interwencyjnej w porównaniu z 31,75% w grupie kontrolnej.

Analiza skal klinicznych wykazała, że obie grupy doświadczyły znaczącej redukcji wyników HAMD i HAMA po leczeniu (p < 0,05). Jednak w grupie interwencyjnej spadek był zdecydowanie bardziej wyraźny we wszystkich punktach czasowych T1–T4 (p < 0,01 po korekcji Bonferroniego). Podobnie wyniki SCL-90 – oceniające ogólne objawy psychiczne i somatyczne – były istotnie niższe w grupie rTMS + wenlafaksyna na każdym etapie obserwacji (p < 0,05).

Skala CGI-SI, oceniająca nasilenie choroby, również potwierdziła przewagę terapii skojarzonej. Przed leczeniem obie grupy miały porównywalne wyniki (p > 0,05), natomiast po interwencji grupa leczona rTMS + wenlafaksyna wykazała znacząco niższe wyniki CGI-SI (p < 0,05 po korekcji Bonferroniego), co wskazuje na szybszą i bardziej trwałą poprawę stanu klinicznego.

„Nasze wyniki sugerują, że połączenie rTMS z wenlafaksyną nie tylko przyspiesza redukcję objawów lękowych i depresyjnych, ale także skuteczniej zmniejsza dyskomfort somatyczny poprzez regulację obwodów neuronalnych i percepcji objawów” – piszą autorzy badania.

Czy terapia skojarzona jest bezpieczniejsza od monoterapii?

Analiza profilu bezpieczeństwa wykazała, że grupa interwencyjna miała znacząco niższą częstość działań niepożądanych w porównaniu z grupą kontrolną – 19,05% vs 36,51% (p = 0,029). Najczęstsze działania niepożądane obejmowały senność, zawroty głowy, nudności, suchość w ustach, zaparcia i lęk – wszystkie były łagodne i dobrze tolerowane przez pacjentów. Nie odnotowano żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych, co potwierdza bezpieczeństwo terapii skojarzonej.

Wyniki skali TESS (Treatment Emergent Symptom Scale) na każdym etapie leczenia były istotnie niższe w grupie interwencyjnej (p < 0,05 po korekcji Bonferroniego). Warto zauważyć, że wyniki TESS w obu grupach nieznacznie wzrosły w punkcie T2 (2 tygodnie) w porównaniu z T1, co prawdopodobnie wynika z dostosowania dawki wenlafaksyny z 75 do 150 mg/dobę w pierwszym tygodniu. Pacjenci mogą nie być jeszcze w pełni przyzwyczajeni do wyższej dawki, co prowadzi do przejściowego nasilenia objawów, takich jak nudności czy senność.

Mechanizm zmniejszenia działań niepożądanych w grupie rTMS + wenlafaksyna prawdopodobnie wynika z synergistycznego efektu rTMS, który skutecznie łagodzi objawy lękowe i pomaga pacjentom zmniejszyć skupienie na objawach fizycznych, szybko redukując dyskomfort somatyczny. Wenlafaksyna wykazuje minimalną lub żadną powinowactwo do receptorów muskarynowych cholinergicznych, histaminowych H1 czy adrenergicznych α1, co dodatkowo poprawia jej profil bezpieczeństwa.

Jak rTMS i wenlafaksyna współdziałają w leczeniu zaburzenia somatyzacyjnego?

Mechanizm działania terapii skojarzonej opiera się na komplementarnych efektach farmakologicznych i neurofizjologicznych. Wenlafaksyna hamuje wychwyt zwrotny serotoniny (5-HT) i noradrenaliny (NE), a także – w mniejszym stopniu – dopaminy, co prowadzi do zwiększenia aktywności i czasu działania tych neuroprzekaźników. Efekt ten skutkuje trwałym wzrostem pobudliwości neuronalnej i łagodzi objawy lękowe, depresyjne oraz dyskomfort somatyczny.

rTMS natomiast szybko moduluje potencjały czynnościowe komórek nerwowych, ułatwiając aktywację pobudliwości w określonych obszarach kory mózgowej, co pozwala im samodzielnie angażować się w regulację emocjonalną. Stymulacja magnetyczna promuje pozytywne zmiany w przepływie krwi mózgowej i tkance nerwowej, przyczyniając się do naprawy układu nerwowego i poprawy funkcji poznawczych. rTMS wpływa bezpośrednio na funkcję kory przedczołowej i pośrednio na struktury podkorowe w obwodach neuronalnych związanych z lękiem, równoważąc regulację emocjonalną w obrębie tych obwodów.

Co istotne, rTMS może również modulować poziomy 5-HT, co stanowi dodatkowy mechanizm działania w leczeniu zaburzeń somatyzacyjnych. Badania potwierdzają, że rTMS zwiększa pobudliwość kory mózgowej i przywraca funkcjonalną asymetrię między lewą a prawą półkulą mózgu, co prowadzi do poprawy w zakresie depresji, lęku i przewlekłego bólu.

rTMS bezpośrednio moduluje również obszary mózgu związane z percepcją somatosensoryczną, w tym wyspę i korę zakrętu obręczy przedniego. Dzięki temu normalizuje nieprawidłowe przetwarzanie sygnałów somatosensorycznych, a w połączeniu z pośrednim zmniejszeniem wrażliwości na objawy somatyczne wynikającym z poprawy nastroju, zapewnia znaczną ulgę w dyskomforcie somatycznym poprzez dwa mechanizmy: regulację obwodów neuronalnych i percepcję objawów.

Co te wyniki oznaczają dla codziennej praktyki psychiatrycznej?

Wyniki badania wskazują, że łączenie rTMS z wenlafaksyną w leczeniu zaburzenia somatyzacyjnego przynosi wymierne korzyści kliniczne i może stanowić wartościową opcję terapeutyczną, szczególnie dla pacjentów opornych na monoterapię farmakologiczną. Kluczowe implikacje praktyczne obejmują:

• Szybsza i bardziej trwała poprawa: Terapia skojarzona przyspiesza redukcję objawów lękowych, depresyjnych i somatycznych już od pierwszego tygodnia leczenia (T1), co może poprawić współpracę pacjentów i zmniejszyć ryzyko przerwania terapii.
• Lepszy profil bezpieczeństwa: Dodanie rTMS zmniejsza częstość działań niepożądanych o niemal połowę, co jest szczególnie istotne u pacjentów z niską tolerancją farmakoterapii lub obawami przed lekami psychotropowymi.
• Indywidualizacja leczenia: Analiza wieloczynnikowa wykazała, że pacjenci z wyższym wyjściowym poziomem lęku (HAMA T0) oraz młodsi wiekiem odnoszą większe korzyści z terapii skojarzonej. Lekarze powinni uwzględniać te czynniki przy planowaniu leczenia i monitorowaniu odpowiedzi terapeutycznej.
• Alternatywa dla pacjentów opornych: U pacjentów, u których monoterapia wenlafaksyną nie przynosi oczekiwanych efektów, dodanie rTMS może znacząco poprawić wyniki leczenia bez konieczności zwiększania dawki leku lub wprowadzania dodatkowych preparatów farmakologicznych.

Warto jednak pamiętać o ograniczeniach badania – retrospektywny charakter, brak grup placebo oraz niewielka próba wymagają potwierdzenia wyników w kontrolowanych badaniach randomizowanych z dłuższym okresem obserwacji. Autorzy planują przeprowadzenie badań z podwójnie ślepą próbą, porównujących prawdziwą i pozorowaną stymulację rTMS, aby dokładniej oddzielić rzeczywiste efekty terapeutyczne od efektu placebo.

Czy warto rozważyć rTMS jako uzupełnienie farmakoterapii w zaburzeniu somatyzacyjnym?

Retrospektywne badanie chińskie wykazało, że połączenie rTMS z wenlafaksyną w leczeniu zaburzenia somatyzacyjnego osiąga skuteczność 88,89%, znacząco przewyższając monoterapię wenlafaksyną (68,25%). Terapia skojarzona nie tylko przyspiesza redukcję objawów lękowych, depresyjnych i somatycznych, ale także zmniejsza częstość działań niepożądanych o niemal połowę, oferując bezpieczniejszą i bardziej skuteczną opcję terapeutyczną.

Mechanizm działania opiera się na synergii farmakologicznej (hamowanie wychwytu zwrotnego 5-HT i NE przez wenlafaksynę) oraz neurofizjologicznej (modulacja obwodów neuronalnych przez rTMS). Kluczowe czynniki wpływające na skuteczność to wiek pacjenta oraz wyjściowy poziom lęku – pacjenci młodsi i z wyższym HAMA T0 odnoszą największe korzyści z terapii skojarzonej.

Choć wyniki są obiecujące, konieczne są dalsze badania z randomizacją, grupami placebo i dłuższym okresem obserwacji, aby ostatecznie potwierdzić wartość kliniczną tej metody. Niemniej jednak obecne dane sugerują, że rTMS może stanowić wartościowe uzupełnienie standardowej farmakoterapii w zaburzeniu somatyzacyjnym, szczególnie u pacjentów opornych na leczenie lub z niską tolerancją działań niepożądanych leków.